Nuotolinės konsultacijos

1. Jūsų vardas, pavardė(būtina)

Jūsų amžius (būtina)

2. Nurodykite pažeistą sritį (būtina)
KaklasPetysNugaraAlkūnėKlubasRiešasPlaštakaKeliasČiurnaPėda
3. Pasistenkite aprašyti, kokią traumą patyrėte, kada ir kokiomis aplinkybėmis tai įvyko. Tiksliai nuorodykite kada ir kokie simptomai atsirado:

4. Aprašykite, ar prieš tai turėjote nusiskundimų, susijusių su pažeista /skaudama vieta:

5. Aprašykite, ar galite judinti skaudamą/pažeistą vietą? Kiek galite judinti? Ką jaučiate (skausmą, traškėjimą, strigimą):

6. Apbūdinkite skausmo intensyvumą, jo pobūdį (duriantis, maudžiantis ir pan.) ir trukmę:

7. Jeigu patyrėte kojos traumą, patikslinkite, ar galite vaikščioti, priminti sužeistą koją, ar galite pajudinti pažeistą sąnarį (Dėl kitų traumų prašome pereiti prie kito klausimo):

8. Jeigu patyrėte bet kurio sąnario traumą, patikslinkite, galite pajudinti pažeistą sąnarį? Aprašykite išsamiau:

9. Jeigu Jums buvo atlikti kokie nors pažeisto/skaudamos vietos tyrimai, patikslinkite, kokie:

Rentgeno tyrimasEchoskopinis tyrimasBranduolių magnetinio rezonanso tyrimasKompiuterinės tomografijos tyrimasKita (įrašykite apačioje)

Prašome prisegti atliktų tyrimų išvadas:

10. Ar sužeistai/skaudamai kojai buvo taikytas koks nors gydymas? Jei taip, įvardinkite koks:

11. Ar taikytas gydymas jums padėjo? Jei taip, per kiek laiko ir kaip pasikeitė simptomai? Aprašykite išsamiau (jei gydymas nebuvo taikomas, pildyti nereikia):

12. Ar sergate lėtinėmis ligomis, ar turite kitų sveikatos sutrikimų? Jei turite, kokių, kaip gydotės? Aprašykite išsamiau:

Sutinku, jog mano paminėti ir atsiųsti duomenys būtų tvarkomi mano gydymo tikslais.

Jūsų el. pašto adresas (būtina)

Jūsų telefono numeris: (būtina)

Nurodykite pageidaujamą konsultacijų datą