Prašome užpildyti registraciją dėl nuotolinės gydytojo konsultacijos.
1. Jūsų vardas, pavardė(būtina) Jūsų amžius (būtina)
2. Nurodykite pažeistą sritį (būtina) KaklasPetysNugaraAlkūnėKlubasRiešasPlaštakaKeliasČiurnaPėda 3. Pasistenkite aprašyti, kokią traumą patyrėte, kada ir kokiomis aplinkybėmis tai įvyko. Tiksliai nuorodykite kada ir kokie simptomai atsirado:
4. Aprašykite, ar prieš tai turėjote nusiskundimų, susijusių su pažeista /skaudama vieta:
5. Aprašykite, ar galite judinti skaudamą/pažeistą vietą? Kiek galite judinti? Ką jaučiate (skausmą, traškėjimą, strigimą):
6. Apbūdinkite skausmo intensyvumą, jo pobūdį (duriantis, maudžiantis ir pan.) ir trukmę:
7. Jeigu patyrėte kojos traumą, patikslinkite, ar galite vaikščioti, priminti sužeistą koją, ar galite pajudinti pažeistą sąnarį (Dėl kitų traumų prašome pereiti prie kito klausimo): 8. Jeigu patyrėte bet kurio sąnario traumą, patikslinkite, galite pajudinti pažeistą sąnarį? Aprašykite išsamiau:
9. Jeigu Jums buvo atlikti kokie nors pažeisto/skaudamos vietos tyrimai, patikslinkite, kokie:
Rentgeno tyrimasEchoskopinis tyrimasBranduolių magnetinio rezonanso tyrimasKompiuterinės tomografijos tyrimasKita (įrašykite apačioje) Prašome prisegti atliktų tyrimų išvadas:
10. Ar sužeistai/skaudamai kojai buvo taikytas koks nors gydymas? Jei taip, įvardinkite koks:
11. Ar taikytas gydymas jums padėjo? Jei taip, per kiek laiko ir kaip pasikeitė simptomai? Aprašykite išsamiau (jei gydymas nebuvo taikomas, pildyti nereikia): 12. Ar sergate lėtinėmis ligomis, ar turite kitų sveikatos sutrikimų? Jei turite, kokių, kaip gydotės? Aprašykite išsamiau: Sutinku, jog mano paminėti ir atsiųsti duomenys būtų tvarkomi mano gydymo tikslais.
Jūsų el. pašto adresas (būtina) Jūsų telefono numeris: (būtina) Nurodykite pageidaujamą konsultacijų datą
